סוגי משתלים בהחלפת מפרק הירך
ניתוחי החלפת מפרקי הברך והירך הם פעולות מוצלחות ביותר לשיפור איכות החיים של מטופלים עם שחיקת סחוסים במפרקים אלו. התקדמות הטכנולוגיה הביאה לשיפור דרמטי בציפיות ובתוצאות של ניתוחים אלו.
אם בעבר ציפינו מהמשתלים לשרוד ולתפקד עד 10-15 שנים, היום אני מצפה שברובם המכריע של המנותחים המשתלים ישרדו ויתפקדו היטב שנים רבות ולרוב עד סוף ימיהם.
ישנם סוגים שונים של משתלים המשמשים להחלפת מפרק הירך וחשוב מאוד להכיר את המנותח הן מבחינת מצבו הרפואי ורמת התפקוד שלו והן מבחינת מבנה העצמות על מנת להתאים לכל אחד את המשתל המיטבי עבורו. כמובן שעל מנת לקבל את התוצאות הטובות ביותר כדאי לבצע תכנון ממוחשב של הניתוח על מנת לתכנן את זוויות החיתוך ולבחור את המשתל המותאם לאנטומיה של המנותח.
מהם סוגי המשתלים הקיימים?
בניתוחי החלפת מפרק הירך אנו מחליפים את שני צידי המפרק. בצד האגן משתילים משתל בצורת כיפה קעורה, המכתש, ובצד עצם הירך אנחנו משתילים משתל הנקרא stem ומוכנס לתעלת לשד העצם. בחלקו העליון של ה-stem מורכב ראש כדורי היוצר מפרק בעל תנועה סיבובית עם המכתש.
באזור המפרק בין המכתש לראש ישנן מספר אפשרויות לשימוש בחומרים שונים, כולם טובים אך לכולם יתרונות וחסרונות שכדאי להכיר. בואו נעמיק טיפה ונכיר את האפשרויות השונות:
מתכת על פלסטיק
השילוב הוותיק ביותר הוא שימוש בראש מתכתי העשוי מסגסוגת של קובאלט וכרום, ומכתש מחומר פלסטי. שיפורים דרמטיים בדרכי יצור הפלסטיק מאפשרים היום שימוש בפלסטיק מוקשח המצמצם מאוד את קצב השחיקה של הפלסטיק, אך עדיין לאורך השנים ובאופן איטי הפלסטיק עשוי להישחק ולהצריך ניתוח נוסף, מדובר בשחיקה ממוצעת של עד מ”מ אחד כל 10 שנים. פחות מומלץ להשתמש בשילוב זה באנשים צעירים ופעילים.
ראשים קרמים
דרך מצוינת לצמצם משמעותית את האפשרות לשחיקה של המכתש הפלסטי היא שימוש בראש מחומר קרמי במקום בראש מתכתי. הקרמיקה קשיחה ועמידה ובעלת פני שטח חלקים ביותר ועמידים בפני שריטות ולכן מפחיתים בסדרי גודל את הנטייה לשחיקה. פיתוחים חדשים עם הכנסה של ויטמין E לתערובת הפלסטית הפכה אותו לעמיד אף יותר עם שיעורי שחיקה של עד מ”מ אחד כל 100 שנה.
קרמיקה על קרמיקה
אפשרות מצוינת נוספת היא להשתמש בחומרים קרמים בשני צידי המפרק – שילוב של ראש קרמי ומכתש קרמי. שני צידי המפרק עשויים מהחומר הקשיח בעל פני השטח החלקים ורמת השחיקה היא למעשה אפסית, ולכן זהו השילוב המומלץ באנשים צעירים ופעילים.
החיסרון העיקרי של השימוש בחומרים קשיחים בשני צידי המפרק הוא כי במקרים מסוימים התנועה עשויה לגרום לחריקות. עד כמה שמצב זה הוא נדיר הוא מאוד לא נעים ויש להימנע ממנו. ידוע כי חריקות מופיעות בעיקר כאשר המשתלים מושתלים בזויות מסוימות המעלות את הלחץ בקצוות המפרק, ולכן במקרים הלא שכיחים בהם מבנה העצמות של המנותח איננו מאפשר להבטיח השמה של המשתלים בזויות נוחות יותר, כדאי להימנע משימוש בשילוב זה.
משתל תנועה כפולה
אפשרות אחרת שכדאי להכיר היא משתל בעל תנועה כפולה – dual mobility. כאן, סביב הראש המתכתי יושב ראש נוסף מפלסטיק מוקשח כך שקיימת תנועה גם בין הראש המתכתי לבין הראש הפלסטי החיצוני וגם בין הראש הפלסטי לבין המכתש. מכאן שמו – dual mobility, תנועה כפולה. יתרונו של משתל זה הוא בשיפור היציבות של המפרק ובצמצום האפשרות לפריקה של המפרק (בריחה של הראש מתוך המכתש) וגם בשיפור טווח התנועה. חסרונו בפוטנציאל גבוה יותר לשחיקה עם הזמן ולכן השימוש בו לא מומלץ באופן שגרתי אלא לחולים מבוגרים יותר ופעילים פחות בהם קיים חשש ליציבות המפרק מסיבות שונות, כגון מחלות נוירולוגיות, חולשת שרירי הירך ובחולים ששברו את צוואר הירך.
ללא צמנט או עם צמנט?
נושא נוסף הוא החיבור בין המשתל לעצם. חשוב מאוד לתכנן ולבחור משתל המתאים לאנטומיה של החולה שיאפשר אחיזה טובה וממושכת בין המשתל לעצם. לצורך כך קיימים משתלים בגדלים ועיצובים שונים ומרובים ותכנון קפדני בעזרת תוכנת מחשב מיוחדת עוזר לבחור את המשתל המתאים לאנטומיה של המטופל. במקרים בהם העצם חלשה ומדולדלת, מקרים של אוסטיאופורוזיס, כדאי לשקול להדביק את המשתלים לעצם בעזרת צמנט, אותו החומר בו משתמשים בהחלפות ברכיים והשתלות שיניים, אך ברוב המקרים בהם העצם בעלת איכות סבירה ניתן להשתמש במשתלים הנצמדים בחוזקה לעצם ללא צמנט (non-cemented או cementless), וזאת עקב מבנה המשתל והכנה קפדנית של העצם. תוך מספר שבועות העצם גדלה לתוך פני השטח המחוספסים של המשתל ואוחזת אותו בעצמה.
צריך לזכור כי בחירה נכונה של משתל איננה מספיקה. הטכניקה הניתוחית של הכנת פני העצם והשתלת המשתל בזויות ובכיוונים הנכונים לפי התכנית הממוחשבת וללא פשרות הם קריטיים להשגת מפרק המתפקד היטב ועמיד לאורך זמן. בחירה נבונה ומושכלת ע”פ מצבו הקליני של המנותח ומידת הפגיעה, לצד תכנון קפדני יבטיחו תוצאה עמידה שתשרת היטב את המנותח לעשרות שנים ולרוב עד סוף ימיו
